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お名前：
※必ずご記入ください。例：山田 太郎
フリガナ：
※必ずご記入ください。例：ヤマダ タロウ
E-mail：
※必ずご記入ください。例：aaaaa@aaaa.aa.aa（半角）
会社名：
※必ずご記入ください。
部署名：
ご住所：
※必ずご記入ください。ビル名階数までご記入ください。
TEL：
※必ずご記入ください。例：012-3456-7890（半角）
携帯電話：
FAX：
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作業項目： 番組・ニュース ＣＭ その他
内容：
※番組指定の場合は放送日/局/時間帯/番組名を明記してください。
メディアと数量：
※収録メディアと数量をご記入ください。データ送信も可能です。
例：DVD-R／1枚､DVD-RW(ビデオモード)／1枚､DVD-RW(VRモード)／1枚など
納品希望日：
※土日祝日の場合は翌日になります。納品に関しましては改めてご連絡いたします。
納品希望時間： 11時〜13時 16時〜18時
ご要望：
※ご要望があればご記入ください。